Estado, Integración y Salud: “El legado de Ramón”

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Ramón Carrillo es una figura incontrastable en el desarrollo del sistema de salud en la Argentina. No solo fue el inspirador y el organizador del primer Ministerio de Salud de la Nación, sino que dejó una imponente impronta en el ideario y el pensamiento sanitario del peronismo y de todas las fuerzas del campo nacional y popular. Acompañó al General Perón en su primer gobierno y en parte del segundo, también fue un estrecho colaborador de Eva Perón y su fundación, de quien algunos relatos históricos lo quieren distanciar (Ramacciotti y Valobra, 2004; Alzugaray, 1988; y Pérgola, 2004). Es que la Fundación Eva Perón fue una herramienta fundamental en la gestión del desarrollo de aquella tamaña inversión por parte del subsistema público en tiempos de Carrillo, fundamental para hacer viable el vértigo del crecimiento revolucionario de los servicios públicos de salud.

Para Carrillo (1951a) la salud no era un fin, sino un medio para la realización del hombre. En algunos de sus escritos fue aún más lejos, al afirmar que «nuestra salud no es totalmente nuestra, pertenece a la familia que formamos y al Estado, que nos cuidan hasta que llegamos a ser una unidad productiva».

Su legado puede expresarse en el conjunto de sus ideas hoy conocidas a través de sus libros, sus cartas y discursos. Pero lo que hace trascender ese pensamiento es la conjunción con su praxis, con las acciones que permitieron ese fenomenal despertar de la salud pública y de las políticas de salud en nuestro país. Este legado pertenece a aquellos que pertenecemos al peronismo, pero también al conjunto de los hombres que se inscriben en el movimiento sanitario nacional y en el conjunto del campo popular y nos acompañará en el desarrollo de este libro como una matriz conceptual proyectada hasta nuestros tiempos. No podríamos analizar nuestra experiencia sin esas convicciones profundas que nos guían y que están íntimamente ligadas al pensamiento nacional que inauguró Ramón Carrillo.

 

La revolución de la capacidad instalada

Durante la década del cuarenta aparece un Estado activo que busca garantizar los derechos sociales y económicos de los sectores populares, al tiempo que toman fuerza las organizaciones sindicales. Los dos elementos se daban alrededor del mundo, bajo el desarrollo del fordismo y de diversas formas del Estado de Bienestar, con diferencias entre los casos y según los niveles de desarrollo (Narodowski, 2008). Bajo la gestión Carrillo (1946-1954) se realizó la inversión más importante que se conozca en salud por parte del Estado, una revolución de la capacidad instalada: en ese período, con el apoyo de la Fundación Eva Perón se construyeron hospitales, centros materno-infantiles, institutos de especialización, laboratorios e instituciones de diagnóstico, hogares-escuela, centros sanitarios y de salud, incluso aviones y barcos sanitarios con una clara política de protección, cuidado y cobertura para los más desvalidos, más allá de su condición laboral. Este inversión además acompañaba el proceso migratorio interno (Mignone, 1990).

Para eso, se dictaron las leyes 13.019 de Construcciones y Servicios Sanitarios y la ley 13.012 en las que se establecían las bases del Código Sanitario y las atribuciones del organismo encargado de tutelar la salud pública.

Se construyeron 21 hospitales y policlínicos en 11 provincias. Las camas hospitalarias pasaron de 60.000 a 122.000 con el objetivo de alcanzar una cama cada 1.000 habitantes. Se inauguraron 60 institutos de especialización, 50 centros materno-infantiles, 16 escuelas técnicas, 23 laboratorios y centros de diagnóstico y 9 hogares-escuela y unidades sanitarias en todas las provincias (Carrillo y Carrillo, 2005). Se buscaba revertir la heterogeneidad existente entre jurisdicciones principalmente en las zonas rurales, las cuales se encontraban sin protección hospitalaria. Un dato revelador de la hegemonía que ejercía el subsistema público por entonces es la escasa presencia del privado, que representaba solo un 14% de las camas y era considerado como «la medicina para pudientes». Así, se expresaba una fuerte voluntad de intervención por parte del Estado, como así también el propósito de garantizar la accesibilidad de los sectores populares.

Al mismo tiempo, se encabezaron exitosas campañas en todas las regiones contra el paludismo, sífilis, tifus, tuberculosis y otras enfermedades. No por casualidad se logra la erradicación del paludismo en todo el territorio nacional, la disminución del índice de mortalidad por tuberculosis del 120 al 36 por cien mil habitantes, el cese de las epidemias de tifus y brucelosis, y la reducción del índice de mortalidad infantil del 90 al 56 por mil (Ordoñez, 2004).

Se da una verdadera revolución en el plano conceptual tanto en la teoría como en las cuestiones prácticas. Se debía apuntar a la salud pública centralizada y con fines sociales, contra el espíritu de caridad que dominaba a los centros hospitalarios impuestos desde las sociedades de beneficencia del siglo anterior. Carrillo (1951a, p. 3.) advertía que «los hospitales no se organizaban a base de libros, ni a conocimientos estrictamente técnico-médicos, sino principalmente a base del conocimiento de la problemática social de la población que el establecimiento va a servir, y de la política sanitaria que se ha trazado un gobierno». En la frase: «Frente a las enfermedades que genera la miseria, frente a la tristeza, la angustia y el infortunio social de los pueblos, los microbios, como causas de enfermedad, son unas pobres causas» (Carillo y Carrillo, 2005, p. 171) se sintetizan el conjunto de estas ideas.

Ramón Carrillo fue un adelantado a su época, creando el concepto de medicina social mucho antes de que surgiera la estrategia de Atención Primaria de la Salud (APS) en Alma-Ata. Él diferencia la medicina social de la medicina sanitaria y de la medicina asistencial, a partir del principio de que no hay política sanitaria sin política social e incluso sin desarrollo: «Los problemas de la medicina como rama del Estado, no pueden resolverse si la política sanitaria no está respaldada por una política social. Del mismo modo que no puede haber una política social sin una economía organizada en beneficio de la mayoría» (Carrillo, 1949: p. 26). En ese sentido además es que Carrillo (1951b: p. 176; citado en Veronelli y Veronelli Correch, 2004, p. 498) plantea que «la meta final que se vislumbra en el proceso evolutivo de la medicina parece hoy día radicar en los sistemas de seguridad social». De ahí que propone la creación del Fondo Nacional de Salud Pública que brinda un marco para la existencia de un seguro. Esta convicción es trasladada al Primer Plan Quinquenal y al conjunto de las políticas sanitarias de los dos primeros gobiernos de Perón y se incorpora definitivamente a las bases del justicialismo y del conjunto del pensamiento sanitario de nuestro país. Se ve reflejada en el concepto de hospital expuesto, que se vislumbra también en el Plan Analítico 1946-1951, con un pormenorizado detalle de las políticas que iba a desarrollar en la Secretaría de Salud Pública y se sintetiza luego en la Teoría del Hospital (1951), un compendio que contenía las bases de la medicina social y los principios orgánicos sobre la conformación arquitectónica, técnica y administrativa del hospital moderno, que hoy sigue siendo inspirador de reformas. El mencionado trabajo es un antecedente central del futuro Sistema Nacional Integrado de Salud (SNIS), la fuerza integradora entre los servicios de salud conocida como área programática.

Incluso, la idea del derecho a la salud y su pleno ejercicio, fue incorporada a la Constitución de 1949 en su tercer capítulo. La declaración de la salud como un derecho, traspasó lo meramente declamatorio y se hizo carne en una praxis contundente que dio conciencia al conjunto de los ciudadanos y sobre todo a los más postergados, del ejercicio efectivo de esos derechos. Esto significa que todo lo implementado por Carrillo en términos de gestión se puso al servicio del ejercicio de este derecho en el marco de la definición de un nuevo modelo de organización de los servicios de salud. Con eje en un nuevo hospital público, con capacidad de coordinar entre niveles y con mirada hacia el área programática. Es así que el pueblo argentino tiene conciencia y ejercicio pleno de ese derecho a la salud, como quizá ningún otro de América Latina.

 

Planificación y gestión en la revolución sanitaria

El proceso de reformas que estamos describiendo se logró por el apego disciplinado a la planificación: primero el ya mencionado Plan Analítico 1946-1951, luego vendría el Proyecto de Plan Sanitario Sintético para el período 1952-1958, que debía después coordinarse con los planes provinciales y culminaría con el Plan Analítico Nacional de Salud Pública que debía reemplazar al anterior. Esos documentos eran los precursores del espíritu de los más actuales planes estratégicos que responden a nuevas formas de planificación. En paralelo se avanzaba en el dictado de normas reguladoras del ejercicio profesional y códigos de ética.

Y ese apego a la planificación lo hizo abrazar la gestión: «La ciencia de la organización hospitalaria resulta de la necesidad de administrar racionalmente los establecimientos asistenciales y estudiar los nuevos proyectos en relación con las funciones» (Carrillo, 1951a: p. 32). También introdujo la arquitectura hospitalaria y, preocupado por la generación de conocimiento, alumbró la primera cátedra de esa especialidad en la Facultad de Arquitectura de la Universidad de Buenos Aires.

En el Plan Analítico de Salud Pública, Ramón Carrillo determinó que hacían falta 20.000 enfermeras para poder cumplir con las necesidades del sistema de salud. La secretaria de la Escuela de Enfermeras del Hospital Peralta Ramos, Teresa Adelina Fiora, fue la encargada de centralizar todas las escuelas de enfermería existentes y de dotarlas de nuevos planes de estudio para que se modernizaran. Esta iniciativa no implicó solamente el aumento en número, sino también la profesionalización de la enfermería teniendo como objetivo un mayor grado de autonomía en el cuidado de los enfermos. Las jóvenes seleccionadas, muchas de los hogares más humildes, estudiaban por el lapso de dos años y recibían una beca de la Fundación Eva Perón. Luego entraban a trabajar a los hospitales.

No podemos soslayar en este enfoque el impulso a la instalación de la «primera fábrica nacional de medicamentos» (EMESTA), contrariando, ya en aquellos años, las especulaciones de las empresas multinacionales.

Y en paralelo, esbozó principios de pensamiento sistémico siguiendo las ideas de Norbert Wiener, el llamado creador de la cibernética y con esa base, creó un Instituto de Cibernología o Planeamiento Estratégico en 1951, propiciando la formación en universidades y en educación terciaria.

Como podemos observar se trata de una mirada multiescalar que va de la macro a la micro. Este enfoque se refleja en un concepto clave: «centralización normativa y descentralización ejecutiva», uno de sus preceptos más importantes. En esta definición, la palabra descentralización no aparece teñida de la idea de desentenderse del problema. Los años sucesivos marcarían el retorno de concepciones elitistas, contrarevolucionarias. En ellos, como veremos luego, se pondría en práctica una vez derrocado el gobierno de Perón, la transferencia de los hospitales nacionales a las provincias.

 

La gestión requiere eficacia. La Fundación Eva Perón

Una de las claves de la gestión en aquellos años, fue sin dudas la Fundación Eva Perón. Tal es así que es imposible abstraer la obra de Ramón Carrillo de la obra de Evita a través de la fundación. Esta institución operó entre 1948 y 1955 y se organizó en reemplazo de la Sociedad de Beneficencia, siempre en busca de transformar el concepto de caridad por el de dignidad y derechos sociales (Carballeda, 1995).

Sin duda fue la plataforma que dentro de la legalidad, permitió la inversión descripta. Un aspecto que no es suficientemente conocido es que los hospitales construidos por la fundación le pertenecían y funcionaban en parte con fondos propios.

La Fundación Eva Perón – de la que la dictadura posterior destruyó buena parte de sus huellas- ha sido motivo de un intenso debate, en el mismo se cruzan las cuestiones propias del conflicto entre peronismo y antiperonismo, también se atraviesan discusiones sobre las formas jurídicas de lo estatal y de lo público que escapan a este libro. Se le ha criticado, sobre todo en los ámbitos políticos, por la utilización de criterios electorales, sin embargo, para nosotros, esta organización fue una imparable máquina de ejecutar y gestionar por fuera de los mecanismos dispuestos en el Estado, en una transición en la que este estaba fuertemente dominado por sus funciones tradicionales. Sin dudas las antiguas oficinas hubieran trabado en gran parte este proyecto. Desde nuestro punto de vista, la Fundación Eva Perón representó una gran capacidad de movilización social, debido a que trató de hacer converger sus tareas con el fortalecimiento de un Estado que fuese instrumento de las reformas. Los acontecimientos posteriores lo impidieron.

 

La batalla de Carrillo contra la bifurcación

Para Carrillo, como vimos, era fundamental mantener en la órbita del Ministerio de Salud Pública la gestión del sistema sanitario, como un modo de garantizar la equidad y la integración, pero los sindicatos ya habían iniciado un proceso previo que había dado nacimiento a la cobertura de sus trabajadores. Primero se impulsó la atención médica gratuita en las fábricas con responsabilidad de la empresa. Posteriormente se fomentó a los sindicatos para que desarrollaran su propio seguro social: las obras sociales. En 1945 ya existían las de los ferroviarios, trabajadores del vidrio, seguros, bancarios, Ministerio del Interior, Agricultura y Ganadería, Educación (Del Campo, 1983). Este fenómeno siguió creciendo en paralelo con la sindicalización y en simultáneo con las políticas integradoras de Carrillo. Se puede decir que este es el momento fundacional de las obras sociales, las que comenzaron a brindar coberturas disímiles, en función de sus disponibilidades, de su poder, según la rama a la que pertenecieran. Con la sindicalización que se da en el período 1946-1955 el sistema de seguridad social experimenta un crecimiento sostenido (Rossi y Rubilar, 2007).

Con la ley 14.250/53 de Convenios Colectivos de Trabajo, los sindicatos logran incluir el aporte de los trabajadores y el de los empleadores, para la cobertura médica de los trabajadores (Veronelli y Veronelli y Correch, 2004). El sistema no se desintegraba sino que se bifurcaba, no perdía importancia absoluta el subsistema público (aunque algunos plantean que estaba siendo desfinanciado). Ciertos teóricos han opinado que los sindicatos llevaban a cabo una función supletoria; pero en sí, el proceso parecía ir en una dirección inversa respecto del concepto de integración de Carrillo (Rossi y Rubilar, 2007). En junio de 1954 Carrillo presenta la renuncia.

En síntesis, las ideas fundamentales del Doctor Carrillo se encuentran a lo largo del libro y están presentes constantemente en el HEC en la medida que nuestra experiencia estuvo guiada por el principio de integración del sanitarista. Para Carrillo la salud era parte del Estado, apuntando a un sistema de salud pública centralizado y con fines sociales. Su idea de medicina social en la cual no hay política sanitaria sin política social es un fiel reflejo de esta concepción. También toma un papel importante el sistema de seguros como una cuestión fundamental para el futuro del sistema de salud, en la medida de que si es universal puede volver a integrar las partes fragmentadas. La planificación es uno de los elementos que distinguen su accionar y pensamiento, cumpliendo un rol importante en los avances logrados durante su gestión. Un legado fundamental para el pensamiento nacional y popular.

 

*Extracto del libro “Estado, Integración y Salud” escrito por Arnaldo Medina y Patricio Narodowski

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