Cuatro ejes para un modelo de Salud nacional y popular: entrevista a Arnaldo Medina

2885e7b3-ebd3-4be4-9b2d-2848c91927b2-e1551666600681

 

Entrevista realizada por la web del MoSaNa, Movimiento Sanitario Nacional.

 

En esta época turbulenta para los argentinos, de la cual la Salud no ha salido ilesa, nos juntamos a reflexionar con Arnaldo Medina sobre los distintos factores que afectan a nuestro sector, como la fragmentación, el desfinanciamiento y la falta de políticas.

Arnaldo es médico, fue director del Hospital El Cruce “Néstor Carlos Kirchner” hasta el año 2016, cuando decidió dejar el cargo.

Es actualmente Director del Instituto de Ciencias de la Salud de la Universidad Arturo Jauretche, de la cual es Vicerrector.

Desde Octubre de 2016 ha propulsado el Foro Popular de la Salud; un espacio horizontal, abierto, de discusión y construcción de propuestas para un armado de Salud conforme a un modelo de país nacional y popular.

Con Arnaldo charlamos y compartimos propuestas para mejorar la organización y conducción de nuestro sistema de Salud.

MoSaNa: ¿Cuáles son los temas que se están discutiendo en la agenda que propone el Foro Popular de Salud?

AM: Nosotros pretendemos, desde el Foro, hacer una militancia en el campo de la Salud en lo sectorial; pero sin dejar de tener en cuenta que esto tiene que estar referenciado a un proyecto nacional. La nuestra es una agenda en construcción desde un marco nacional. No es la única agenda; contribuimos desde un espacio, sin dejar de reconocer que hay otros, que se nutren de la política.

De hecho, un interés muy particular del foro es que la Salud esté en la agenda política. Creemos que no lo ha estado suficientemente, que no se han visibilizado las políticas de salud, por distintas razones. La invisibilización de las políticas de Salud, así como la fragmentación del sistema de Salud, permiten que se beneficien algunos sectores, mientras otros se perjudican.

Uno de los sectores más beneficiados es el de los laboratorios, principalmente a través de la venta de medicamentos, que se llevan un porcentaje altísimo del gasto en salud, entre los más altos del mundo proporcionalmente. Ha quedado demostrado en los últimos años que la suba en los precios de los medicamentos e insumos sigue creciendo por encima de la inflación en forma desproporcionada, debido a la desregulación del mercado.

El sector que siempre se perjudica es el Pueblo. Por eso, en un proyecto de desarrollo nacional la Salud es fundamental. Sobre todo, para los más humildes, cuyo principal capital es el cuerpo. Por eso tenemos que considerar la salud de los argentinos como un elemento esencial en cualquier política de desarrollo. Como decía, la nuestra es una agenda en construcción, pero hemos podido ir pensando en algunos ejes que tienen bastante consenso entre los compañeros.

El primero de estos ejes es consolidar el ejercicio del derecho a la salud de todos los argentinos, en base a un modelo de atención que esté orientado a la Atención Primaria de la Salud.

Esto, para que deje de ser pura retórica, tiene que tener políticas muy concretas. Hay que innovar un poco, saber que no alcanza con el discurso de que hace falta más médicos generalistas. Tenemos que desarrollar políticas integrales, de fortalecimiento del Primer Nivel de Atención; políticas que apunten al desarrollo y fortalecimiento de equipos interdisciplinarios.

Es muy importante la capacitación en servicio, así como la educación permanente en salud. Esto requiere políticas, estrategias, un Estado muy presente y, también, nuevos roles profesionales. Por ejemplo, el rol que cumple la Enfermería es una de las claves del desarrollo del sistema de salud. En el Primer Nivel de Atención, enfermeras y enfermeros van adquiriendo un rol protagónico, con mayor autonomía; ya no meros auxiliares del médico. Sin embargo, una nueva norma de la Ciudad de Buenos Aires los deja afuera de la carrera profesional; lo que ha hecho que la lucha de nuestros compañeras y compañeros enfermeros haya estado en el centro del debate público. El foro tiene un importante grupo de enfermeras y enfermeros; quienes a su vez tienen un foro propio, que está creciendo mucho.

Necesitamos potenciar la formación de las profesiones vinculadas con la Salud, como la profesión médica; con nuevas universidades, nuevas currículas, que promuevan la formación de agentes de salud distintos. Esto va a tardar un poco, es un proceso más lento; creemos que, de todas las profesiones, la Enfermería es la que está en condiciones de ir más rápido. Simplemente hay que poner el esfuerzo en la formación de posgrado, así como en la capacitación en los servicios del Primer Nivel de Atención.

Otro eje que no se puede dejar de lado es la capacidad instalada y la tecnología. En este momento de la historia humana que se conoce como era digital, las tecnologías de la información y comunicación ya impregnan todas nuestras vidas. La cultura se desarrolla en conjunto con estas tecnologías. En este contexto, dentro del campo de la Salud tenemos que hacer un aprovechamiento importante que vaya en beneficio del Pueblo.

En este sentido, todo lo que sea comunicaciones, así como desarrollo del sistema de información, es fundamental; sobre todo en el Primer Nivel de Atención, porque lo que queremos es una Atención Primaria, ¡no una atención primitiva!

Lamentablemente se suele hacer una atención primitiva: no darle recursos al primer nivel, ahogarlo. Se necesitan muchos recursos para los que trabajan en este nivel estén conectados, tengan posibilidades de hacer un mejor seguimiento de las comunidades, de los pacientes; llegar a diagnósticos y tratamientos de forma mucho más fluida para beneficiar a sus comunidades.

Además de la tecnología, es necesario discutir el problema de la capacidad instalada. Creo que no hace falta construir más hospitales, sino poner marcha los que ya están construidos, dar más escalabilidad a los que ya están. Hay como una cultura política de construir siempre nuevos hospitales; pero el problema que terminamos teniendo es que nuestros hospitales son pequeños, con poca escala, poca integración territorial. No pongo en duda los que se construyeron, porque esos son sumamente necesarios en sus territorios; pero sí debemos tener en cuenta de que algunos hospitales tienen muy buena posibilidad de crecimiento, para cumplir mejor su función social.

En el conurbano bonaerense, por ejemplo, hay Hospitales que están prácticamente terminados hace años; que ya están montados, pero que funcionan muy por debajo de su capacidad. Yo creo que es un deber ponerlos en marcha, y eso tiene que ser prioritario en cualquier gobierno popular.

El caso ejemplar es El Cruce, que es un hospital que estaba destinado a crecer. Podría tener 500 camas y cumplir una función enorme; hoy tiene 160. Cuando dejamos el gobierno del hospital estaba previsto un presupuesto de 180 millones de pesos para construir un ala nueva y dotarlo de 250 camas más. Ese proyecto se abandonó, se utilizó el dinero para otra cosa.

Así como tenemos que pensar en la capacidad instalada en los hospitales, también tenemos que fortalecer el Primer Nivel de Atención. Hay buenas experiencias en el país: Rosario y Santa Fe así como en la provincia de Neuquén, son los lugares donde más se han desarrollado las redes de servicios de salud. Este es el tercer eje, que va en sintonía con los otros: el desarrollo de redes de servicio de salud que promuevan una orientación a la APS, con centros regionales.

Allá en Rosario se llaman “Centros Regionales de Resolución”; es decir, un lugar intermedio de alta capacidad resolutiva con una construcción mucho más rápida, simple y económica que la de un hospital. Y, también, con una gran capacidad de resolución ambulatoria, con todos los medios diagnósticos, que sirva como un lugar intermedio entre el Primer Nivel de Atención y el nivel de derivación. Estos centros han demostrado, realmente, que pueden cumplir un rol muy importante.

Esta puede ser una propuesta interesante en cuanto a la capacidad instalada. Inaugurar obras de Salud, pensando en la importancia del rol social que puedan cumplir; en vez de hacer más hospitales por el hecho de hacerlos.

MoSaNa: En la década del ’70 se sancionó por ley un Sistema Nacional Integrado de Salud, para evitar la fragmentación del sistema de Salud; que no se pudo llevar a la práctica ¿Cómo pensás el diálogo, la integración del subsector estatal con los otros subsectores; fundamentalmente con las Obras Sociales?

AM: El sector Público también está fragmentado en niveles: municipal, provincial y nacional. La descentralización, tal como se ha planteado hasta ahora, ha sido más que nada desentenderse de los problemas hacia los niveles jerárquicamente más bajos; el resultado, es que el municipio termina resolviendo sus problemas como puede.

Hay que integrar, en principio, lo público; pensar los servicios de salud desde una base territorial. Que cada territorio tenga un financiamiento adecuado y un fuerte nivel de coordinación; lográndolo a través de mecanismos administrativos y, fundamentalmente, con una fuerte acción política. Fortalecer una base de gobierno territorial, para integrar el sector público y, desde ahí, integrar también a la seguridad social. En otras palabras: en lugar de descentralizar de arriba para abajo, integrar desde abajo para arriba.

Cambiar nuestro sistema de salud, transformarlo en un sistema estatal tipo sistema Beverige, va a ser muy difícil, o imposible. En nuestro país ya están consolidados, cristalizados  los subsectores; pero no nos tenemos que olvidar que la seguridad social pertenece, en esencia, al sistema público. Son fondos que recauda el Estado y después distribuye a unas cajas de financiamiento llamadas Obras Sociales.

Pensando un poco más en la integración del Sistema de Salud, hay ideas que han ganado mucho consenso y que se promueven desde distintos sectores del campo nacional popular, e incluso desde el radicalismo y otros espacios político. Una de estas ideas es lo que se conoce como “fondo para enfermedades catastróficas”, que trata de unificar todos los servicios de alto costo en un fondo común. Desde allí se puede ordenar bastante y, también, darle a los argentinos la seguridad de que, si tienen una enfermedad muy grave, va a estar cubierta.

De derecho, está cubierta. Nosotros tenemos un sistema que brinda cobertura universal, pero no es en tiempo y forma, y hay muchas barreras de acceso.

Otro tema importante es poder darle a las Obras Sociales, sobre todo las mas chicas, la seguridad de que puedan cubrir estos tratamientos de alto costo; que sin un mecanismo solidario no podrían financiar. Habría que ver cuales son los límites; pero creo que este es un punto importante para poder integrar el sistema de Salud.

También es necesaria una integración en la base, a través de un Primer Nivel de Atención. En el sistema público tiene que ser por acción directa, pero también por normativas, regulaciones. En el sector de la seguridad social tienen que aparecer claras normativas que incentiven que la población tenga acceso a un equipo de salud familiar y comunitaria, un equipo de cabecera, donde uno va a asegurar un acceso mucho mejor y, por otro lado, va a ser muy beneficioso desde el punto de vista económico. Porque se sabe que estos sistemas permiten lograr una mayor eficiencia, son muchos más efectivos; hay evidencia científica en todo el mundo que cuando deriva un médico generalista a un especialista, los tratamientos son mucho más efectivos.

Por ejemplo, en la década del 80, cuando en el Reino Unido derivaban para cirugía de cataratas médicos generalistas, tenían muchos mejores resultados comparados con la población derivada por especialistas.

Estas regulaciones pueden no ser necesariamente obligatorias, pero sí con incentivos claros. Hay muchas Obras Sociales que ya, por ejemplo, tienen alguna penalidad: si van al médico especialista directamente tienen un costo por parte del usuario, mientras que si van derivados por médico generalista no tienen ningún costo adicional.

Hoy las Obras Sociales están muy preocupadas por los costos y por la gobernancia de los sistemas. Yo creo que las redes integradas de servicios de salud, con base territorial, y pensadas fundamentalmente no en las derivaciones, sino en mecanismos relacionales entre actores, son un camino posible hacia una integración. Que exista una fluidez enorme, con un nuevo concepto de la gestión de los servicios y una cultura distinta, que permita relacionarse mucho más horizontalmente a todos los actores, quitando el verticalismo.

MoSaNa: Esa fue, un poco, la experiencia en El Cruce

AM: Se intentó. Yo creo que quedaron algunas marcas. En encuestas de opinión se veía, por ejemplo, que muestran que cuando el Primer Nivel se podía relacionar directamente con el Tercer Nivel, se valoraban mutuamente; y el Segundo Nivel quedaba en disputa entre los dos.

Después, algunas experiencias; por ejemplo, los pediatras avanzaron mucho en trabajar horizontalmente. Hicieron normas en conjunto con toda la red: criterios, derivaciones. Verdaderamente trabajaron en forma integrada con los distintos niveles.

Se pudo hacer algo para con Laboratorio, para la extracción centralizada de muestras; un poquito de telemedicina, capacitación, además. Creo que es un camino a profundizar y, sobre todo, que estamos resolviendo los problemas cotidianos de las personas: que uno vaya de un lugar a otro en un tránsito ordenado, sin tener que ir con un papelito a esperar que alguien lo atienda, que le diga donde tiene que ir; que sepa que alguien lo espera a una determinada hora.

MoSaNa: Construir acuerdos sobre cómo se van a abordar determinadas problemáticas.

AM: Exacto.

Y que, si un primer nivel de atención decide que el paciente tiene que pasar directamente a una alta complejidad, vaya al tercer nivel; que no tenga que perder el tiempo pasando por un segundo nivel. Esto requiere un trabajo. El Cruce fue un intento, que creo que dejó una impronta fuerte en la región y en el sistema de Salud argentino.

Hay que avanzar mucho más. Esto no se logra solamente con la buena voluntad de los actores; se necesita de las políticas públicas y del Estado. Nosotros tuvimos un apoyo muy fuerte, y hemos tenido buenos resultados.

Acá hay provincias que, a pesar de que tienen dificultades, tienen una cobertura y un acceso bastante universal: Neuquén, Santa Cruz, Tierra del Fuego. Tienen también un gasto mayor en salud, porque son poblaciones más alejadas; de hecho, gasto en Salud Pública es el más elevado, junto con la Ciudad Autónoma de Buenos Aires.

El cuarto eje, que un poco lo dejé para el final inconscientemente, pero tiene un sentido porque es una gran deuda en el sistema de salud argentino, y es el eje que quizás más hay que desarrollar, es la participación popular: pensar todo esto que hablamos, con mecanismos y dispositivos de participación, empezando por los consejos o foros barriales, uno hasta podría pensarlos como nucleados en cada casa. Esto puede estar regulado, incluso, por una ley nacional que los promueva, los regule, creando organismos que los nucleen; pensar en todos los mecanismos de regionalización. Las regiones sanitarias de la provincia de Buenos Aires tienen un consejo popular; hay que pensar de qué manera uno lo abre a las poblaciones, a la comunidad.

Estos consejos también pueden funcionar en los hospitales. Esto ya está pensado, pero se está incumpliendo. Fue en su momento una ley de Ginés Gonzales García, que empezó con mucha fuerza pero después se dejó de cumplir. Cambiaron también normativas posteriores y decretos reglamentarios. Se pueden pensar hospitales con un poquito más de flexibilidad administrativa, más asociativos de un nivel regional, sin depender tanto de un nivel central verticalista; pero que tengan, eso sí, un control popular.

Que la gente esté adentro del hospital, que estén absolutamente controlados.

Yo creo que el resultado, ahí, va a ser mucho mejor que el que tenemos hoy. No se puede pensar que, con la complejidad de la sociedad actual, uno puede desde La Plata manejar todos los hospitales de la provincia de Buenos Aires en forma centralizada, por dar un ejemplo.

Hay, además, claramente un problema presupuestario; en todos los sectores, pero particularmente en el sector Salud, que ha perdido participación relativa en el presupuesto. Tomemos el nivel nacional con las provincias, fundamentalmente la provincia de Buenos Aires; otras provincias han mejorado su gasto en salud, pero la provincia de buenos aires tenía, en  el año 2005, el 9% del gasto en salud, y ya era muy austero. Hoy tiene el 5,4%; y los servicios de la deuda pública superan el presupuesto en Salud.

Estos son, en definitiva, los cuatro ejes de los que venimos hablando: ejercicio del derecho a la salud, desarrollo de capacidad instalada y tecnología, redes con base territorial, y participación y control popular de los servicios de Salud. Como vemos, no es un tema meramente administrativo, sino un tema político.

También, en el primer eje que hablábamos, consolidar el ejercicio del derecho a la salud implica recuperar el terreno de lo que se perdió en los distintos programas: cobertura de medicamentos, salud mental, poblaciones vulnerables, etc. También deberíamos pensar y, creo que en esto hay bastante consenso, que los programas verticales deberían de a poco ir haciéndose a un lado; y llevar a cabo un gran programa horizontal focalizado en el primer nivel de atención.

Estos cuatro ejes son producto del consenso y están muy relacionados entre sí. Hay muchas medidas que se pueden tomar y que afectan a varios ejes. Pero la forma de concebir el sistema de Salud en estos cuatro ejes es práctica, ordena la acción política.

MoSaNa: esto último que vos decís es toda una concepción de la política. Es decir, no vamos a “bajar política”, sino a construir política con el pueblo, en todos los sectores. E ir construyendo la política necesaria para resolver los problemas concretos que tenemos en cada territorio ¿Y qué opinas, o qué opinan los compañeros del Foro de la degradación del Ministerio de Salud en el último semestre?

Creo que eso es unánime, ¿no? Obviamente, en muchos temas podemos tener disenso, distintos puntos de vista; pero en esto creo que pensamos por unanimidad que es una medida que va en contra de todo lo que dijimos hasta ahora. De alguna manera, una medida que pone a la Salud en lugar mucho menos visible; fundamentalmente perjudica al Pueblo. No es solamente un mero hecho administrativo, perjudica la salud de todos los argentinos.

Las políticas de este gobierno han profundizado la fragmentación del sistema de Salud; porque las políticas tienen que ser integrales. Sabemos que hay una crisis en la fuerza de trabajo. Hoy es muy difícil encontrar médicos profesionales para algunos lugares; si vos ahogás a la universidad pública, les negás financiamiento a las nuevas carreras de medicina que son las que te van a dar en un futuro los profesionales para generar un modelo de salud distinto.

Tiene que haber una política integral que acompañe todo. Ese es el gran cambio que hay que generar.

Hay una publicación de la OMS del año 2000 que dice que el pensamiento sistémico puede fortalecer los sistemas de salud. La fragmentación comienza en el pensamiento; es un pensamiento fragmentado que, como decíamos, no es ingenuo; sino que favorece ciertos sistemas de poder.

Pensamiento sistémico implica integrar todas las áreas: educación, trabajo. Uno puede decir, el SAME: nadie duda que es importantísimo tener buenas ambulancias, ciertas tecnologías; pero también hay que pensar qué medico tenemos arriba de la ambulancia, dónde y cómo se forma, si hay técnico o no, a dónde va el paciente después de la ambulancia.

O las Unidades de Pronta Atención, que son importantísimas, pero uno no las puede pensar aisladas.

En definitiva, hay que hacer un gran esfuerzo por cambiar la forma de pensar, que en definitiva expresa una voluntad política.

MoSaNa: Nos identificamos con muchas de las cosas que decís, porque es mucho de lo que nosotros pensamos y proponemos. La crisis que está atravesando nuestro pueblo nos abre la posibilidad de empezar a plantear estas cosas que vos estás diciendo: otro modo de pensar el poder, de pensar la política, de producir estas transformaciones que estás proponiendo. El Foro tiene que condensar a todos los sectores que estamos pensando que la Salud se transforma así: sin sectarismos, sin posiciones mezquinas, sumando.

AM: Hay una gran diferencia entre los que pensamos la política como transformación, como algo que nos puede cambiar la vida; o pensarla como una transacción, mera cuestión de intereses. Nosotros nos ubicamos dentro del campo popular y no estamos para defender un interés particular de ninguna corporación, de ningún sector específico. Un poco esa es la invitación del Foro: a los que conciben la salud desde un sentido amplio y para transformar la vida de los argentinos.

Deja un comentario

Tu dirección de correo electrónico no será publicada. Los campos obligatorios están marcados con *